Modul benjolan pada payudara skenario 2

SKENARIO 2

Seorang wanita, 60 tahun dating ke puskesmas dengan keluha ada benjolan pada payudara kiri atas. Benjolan dengan diameter 3 cm, tidak nyeri, berbatas jelas dan dapat digerakkan.

A.    Kata Kunci

v  Wanita, 60 tahun

v  Benjolan di payudara kiri atas

v  Diameter 3 cm

v  Benjolan tidak nyeri, berbatas tegas, dan dapat digerakkan

B.     Pertanyaan

1.      Jelaskan anatomi, faal, dan histology kelenjar mamma?

2.      Bagaimanakah proses perubahan sel normal menjadi sel patologis?

3.      Sebutkan DD dari kasus diatas?

4.      Jelaskan definisi, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, penegakkan diagnosis, pengobatan, dan prognosis dari DD tersebut?

C.    Pembahasan

1.      Anatomi, faal, dan histology kelenjar mamma

ANATOMI PAYUDARA

Dada atau kelenjar susu merupakan kelenjar aksesori sistem reproduksi wanita. Mereka ada juga di laki-laki tapi hanya dalam bentuk yang belum sempurna. Pada wanita payudara kecil dan belum dewasa sampai pubertas. Setelah itu mereka tumbuh dan berkembang secara ukuran matang di bawah pengaruh estrogen dan progesteron. Selama kehamilan hormon-hormon ini merangsang lebih pertumbuhan. Setelah bayi lahir hormon prolaktin dari hipofisis anterior merangsang produksi susu, dan oksitosin dari hipofisis posterior merangsang pelepasan susu sebagai respons terhadap rangsangan puting susu oleh bayi mengisap, dengan umpan balik positif mekanisme.

Struktur payudara

Kelenjar susu terdiri dari jaringan kelenjar, jaringan fibrosa dan jaringan lemak. Setiap payudara terdiri dari sekitar 20 lobus dari jaringan kelenjar, setiap lobus yang terdiri atas sejumlah lobulus yang memancarkan di sekitar puting. The lobulus terdiri dari sebuah cluster dari alveoli yang terbuka ke saluran kecil dan ini bersatu untuk bentuk ekskretoris besar saluran, yang disebut duktus laktiferus. Itu duktus laktiferus konvergen menuju pusat payudara di mana mereka membentuk reservoir untuk dilatations atau susu. Terkemuka dari masing-masing dilatasi, atau laktiferus sinus, adalah sempit saluran yang terbuka ke permukaan pada puting. Jaringan fibrosa mendukung jaringan kelenjar dan saluran, dan lemak meliputi permukaan kelenjar dan ditemukan antara lobus.

Puting.

Ini adalah keunggulan kerucut kecil di pusat payudara dikelilingi oleh daerah pigmentasi, areola. Pada permukaan areola sangat banyak sebaceous
kelenjar (tuberkel Montgomery) yang meminyaki puting susu selama menyusui.

Pasokan darah, kelenjar getah drainase dan suplai saraf

Suplai darah arteri.

Payudara yang disertakan dengan torakalis darah dari cabang-cabang arteri aksilaris dan dari internal mammae dan interkostalis arteri.

Drainase vena.

Ini menggambarkan sebuah lingkaran anastomotic ronde dasar puting susu yang membawa cabang darah vena keliling dan berakhir di
aksilaris dan mammae vena.

Getah drainase.

Hal ini terutama ke aksilaris pembuluh dan kelenjar getah bening. Getah dapat menguras melalui mammae internal node jika dangkal rute ini terhambat.

Persarafan.

Payudara disediakan oleh cabang-cabang dari ke-4, 5 dan 6 toraks saraf yang mengandung simpatik serat. Ada banyak saraf sensorik somatik akhiran pada payudara terutama di sekitar puting. Kapan reseptor sentuhan ini dirangsang oleh mengisap, impuls lolos ke hipotalamus dan aliran hormon oksitosin meningkat, mempromosikan pelepasan susu.

FISIOLOGI PAYUDARA

Perkembangan Payudara

Payudara, mulai mengembangkan saat pubertas. Perkembangan ini dirangsang oleh estrogen dari siklus seksual wanita bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan payudara 'kelenjar susu ditambah deposisi lemak untuk memberikan massa payudara. Selain itu, pertumbuhan yang jauh lebih besar terjadi selama highestrogen keadaan hamil, dan hanya kemudian apakah jaringan kelenjar menjadi benar-benar dikembangkan untuk produksi susu.

Pertumbuhan Sistem duktus-Peran Estrogens.

Semua melalui kehamilan, estrogen dalam jumlah besar disekresikan oleh plasenta menyebabkan sistem duktal payudara untuk tumbuh dan cabang. Secara bersamaan, stroma payudara peningkatan jumlah, dan besar jumlah lemak yang ditetapkan dalam stroma. Juga penting bagi pertumbuhan sistem duktus
setidaknya empat hormon lain: hormon pertumbuhan, prolaktin, Glukokortikoid adrenal, dan insulin. Setiap ini dikenal untuk bermain setidaknya beberapa peran protein metabolisme, yang mungkin menjelaskan fungsi mereka dalam pengembangan payudara.

Pengembangan Sistem lobulus-alveolar-Peranan Progesteron.

Perkembangan terakhir payudara ke milksecreting organ juga memerlukan progesteron. Setelah sistem duktus telah dikembangkan, progesteron-bertindak sinergis dengan estrogen, dan juga dengan yang lain hanya disebutkan-hormon menyebabkan pertumbuhan tambahan lobulus payudara, dengan tunas dari alveolus dan sekretorik pengembangan karakteristik dalam sel alveoli. Perubahan-perubahan ini analog dengan efek sekretorik progesteron pada endometrium uterus selama paruh kedua perempuan siklus menstruasi.

Inisiasi Menyusui-Fungsi dari Prolaktin

Walaupun estrogen dan progesteron sangat penting untuk  perkembangan fisik payudara selama kehamilan,  efek khusus dari kedua hormon ini adalah untuk
menghambat sekresi sebenarnya susu. Sebaliknya,  hormon prolaktin memiliki efek sebaliknya susu sekresi-mempromosikannya. Hormon ini  disekresi oleh hipofisis anterior ibu kelenjar, dan  konsentrasi dalam darah meningkat terus dari minggu kelima kehamilan sampai kelahiran bayi, di  yang waktu itu telah meningkat sampai 10 sampai 20 kali normal  tingkat hamil.

Selain itu, plasenta mengeluarkan jumlah besar  somatomammotropin chorionic manusia, yang mungkin  memiliki lactogenic properti, sehingga mendukung prolaktin
dari hipofisis ibu selama kehamilan. Meskipun demikian, karena efek penekan estrogen dan progesteron, tidak lebih dari beberapa mililiter  cairan yang disekresi setiap hari sampai setelah bayi lahir.  Cairan disekresi selama beberapa hari terakhir sebelum dan  beberapa hari pertama setelah kelahiran disebut kolostrum;
mengandung konsentrasi pada dasarnya sama protein dan laktosa seperti susu, tetapi hampir tidak ada lemak, dan tingkat maksimum produksi sekitar 1 / 100 yang
tingkat selanjutnya produksi susu.

Segera setelah bayi lahir, tiba-tiba kehilangan kedua estrogen dan progesteron sekresi dari plasenta memungkinkan efek lactogenic prolaktin dari
ibu kelenjar pituitari untuk mengasumsikan alamnya milkpromoting peran, dan selama 1-7 hari, payudara mulai mengeluarkan banyak sekali jumlah susu
bukannya kolostrum. Sekresi susu ini memerlukan latar belakang yang memadai sekresi dari sebagian besar hormon lain ibu juga, tetapi yang paling penting
adalah hormon pertumbuhan, kortisol, hormon paratiroid, dan insulin. Hormon-hormon ini diperlukan untuk memberikan asam amino, asam lemak, glukosa, dan kalsium diperlukan untuk pembentukan air susu.

Setelah kelahiran bayi, tingkat basal prolaktin sekresi kembali ke tingkat hamil di
beberapa minggu berikutnya. Akan tetapi, setiap kali ibu perawat bayi, gugup sinyal dari puting ke hipotalamus menyebabkan 10 - 20 kali lipat peningkatan sekresi prolaktin yang berlangsung selama kira-kira 1 jam. Ini prolaktin bekerja pada payudara ibu untuk menjaga kelenjar susu mengeluarkan susu ke dalam alveoli untuk menyusui periode berikutnya. Jika lonjakan prolaktin ini adalah
hadir atau diblokir sebagai akibat dari hipotalamus atau pituitari kerusakan atau jika tidak menyusui melanjutkan, payudara kehilangan kemampuan mereka untuk menghasilkan susu dalam waktu 1 minggu atau lebih. Namun, produksi susu dapat melanjutkan untuk beberapa tahun jika anak terus menyusui, meskipun laju pembentukan susu biasanya sangat berkurang setelah 7-9 bulan.

Pengendalian hipotalamus sekresi prolaktin.

Hipotalamus memainkan peran penting dalam mengontrol prolaktin sekresi, seperti halnya untuk hampir semua anterior lainhormon hipofisis. Namun, kontrol ini berbeda dalam satu aspek: terutama Hipotalamus merangsang produksi hormon yang lain, tetapi terutama menghambat produksi prolaktin. Akibatnya, kerusakan
ke hipotalamus atau penyumbatan dari hypothalamichypophysial sistem portal sering meningkatkan prolaktin sekresi sementara menekan sekresi yang lain
hormon hipofisis anterior.

Oleh karena itu, diyakini bahwa sekresi pituitari anterior prolaktin dikendalikan baik seluruhnya atau hampir sepenuhnya oleh faktor penghambatan terbentuk di hipotalamus dan diangkut melalui hypothalamichypophysial sistem portal ke hipofisis anterior kelenjar. Faktor ini disebut prolaktin inhibitor hormon. Hal ini hampir pasti sama dengan catecholamine dopamin, yang diketahui disekresikan oleh inti arkuata hipotalamus dan dapat penurunan sekresi prolaktin sebanyak 10 kali lipat.

HISTOLOGI PAYUDARA

Ini diagram skematik mengilustrasikan organisasi umum payudara. Setiap payudara terdiri dari 15-25 unit independen yang disebut lobus payudara, masing-masing terdiri dari suatu senyawa tubulo-asinar kelenjar. Ukuran lobus cukup variabel dan bagian terbesar payudara terdiri dari beberapa lobus besar yang menghubungkan ke permukaan. Segera sebelum membuka ke permukaan, membentuk saluran yang disebut dilatasi laktiferus sinus. Lobus yang lebih kecil berakhir pada akhir buta saluran yang tidak mencapai permukaan puting susu. Lobus tertanam dalam massa jaringan adiposa dibagi oleh collagenous septa.

Puting pita berisi otot polos yang berorientasi secara paralel ke saluran laktiferus dan sirkuler dekat pangkal; kontraksi otot ini menyebabkan ereksi pada puting.

Dalam setiap lobus payudara, saluran utama cabang berulang-ulang untuk membentuk sejumlah terminal saluran, masing-masing yang mengarah ke lobulus terdiri dari beberapa asinus. Setiap terminal duktus dan lobulus yang terkait disebut saluran-lobular terminal unit. Yang lobulus yang dipisahkan oleh cukup padat collagenous interlobular jaringan, sedangkan jaringan yang mendukung intralobular sekitar saluran dalam setiap lobulus kurang collagenous dan lebih vaskular. Kulit sekitar puting, areola, adalah berpigmen dan mengandung kelenjar sebaceous yang tidak berhubungan dengan folikel rambut.

Perbesaran rendah ini pada puting mikrograf menunjukkan struktur laktiferus sinus dan menunjukkan hubungan mereka ke permukaan kulit puting. Beberapa laktiferus sinus L terlihat mengalir melalui dermis menuju permukaan kulit. Hanya laktiferus sinus di sebelah kanan dapat dilihat menghubungkan ke permukaan mikrograf ini tapi ini mungkin karena bidang miring sedikit daripada bagian akhir buta-sinus. Permukaan yang bergelombang Ep epidermis dilihat dan satu kelenjar sebaceous S juga diidentifikasi. Epitel sinus laktiferus mirip dengan yang ada pada saluran di bagian dada sampai dekat dengan permukaan di mana menjadi epitel skuamosa berlapis dalam tipe. Karsinoma in situ dapat menyebar sepanjang laktiferus sinus dari lobus payudara yang mendasar dan bahkan menyebar ke permukaan epidermis, di mana ia dikenal sebagai penyakit Paget payudara.

Di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum dan kemudian oleh plasenta, terminal epitel saluran untuk membentuk proliferates sangat meningkatnya jumlah sekretorik asinus. Proliferasi payudara juga tergantung pada prolaktin, human chorionic somatomammotropin (a prolaktin-seperti hormon yang dihasilkan oleh plasenta), hormon tiroid dan kortikosteroid.

Pada perbesaran rendah di mikrograf (a), Lo lobulus payudara dipandang telah memperluas sangat pada intralobular mengorbankan jaringan dan jaringan adiposa interlobar, meskipun septa S dari jaringan interlobular masih tetap. Pada perbesaran yang lebih tinggi di (b) asinus A melebar. Lapisan sel epitel E bervariasi dari kolumnar cuboidal ke rendah dan mengandung sitoplasma vakuola. Intralobular stroma yang jauh kurang menonjol dan berisi infiltrasi limfosit, eosinofil dan sel plasma.

Kehamilan berlangsung, asinus yang mulai mengeluarkan cairan kaya protein yang disebut kolostrum, akumulasi yang dilates dan saluran yang asinar lumina seperti terlihat dalam mikrograf (b). Kolostrum adalah bentuk payudara sekresi tersedia selama beberapa hari pertama setelah lahir; itu mengandung zat pencahar ibu dan antibodi. Tidak seperti susu, kolostrum mengandung sedikit lemak. Sekresi payudara dikendalikan oleh hormon prolaktin. Selama kehamilan, sekresi prolaktin semakin meningkat tetapi tingkat tinggi sirkulasi estrogen dan progesteron menekan aktivitas.

2.      Proses perubahan sel normal menjadi sel patologis

Sel tumor adalah sel normal dari tubuh kita sendiri yang mengalami perubahan (transformasi) sehingga bentuk, sifat, dan kinetiknya berubah, sehingga tumbuhnya menjadi autonom, liar, tidak terkendali dan terlepas dari koordinasi pertumbuhan normal. Akibatnya timbul tumor yang terpisah dari jaringan tubuh normal.

Transformasi sel itu terjadi karena mutasi gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel, yaitu proto-onkogen dan atau  supressor gen (anti onkogen).  Kemungkinan terjadinya mutasi itu ditentukan oleh kesetiaan dan ketekunan gen itu mengadakan replikasi dan reparasi. Aktivasi protoonkogen manjadi onkogen karena ada mutasi gen atau ada insersi gen retrovirus. Inaktivasi gen supressor terjadi karena ada mutasi gen atau ada protein yang dapat mengikat produksi gen supresor itu.

Pada umumnya transformasi itu terjadi karena ada mutasi gen atau chromosom. Mutasi itu dapat dibedakan menjadi 3 kategori, yaitu:

a.       Translokasi

Pada translokasi gen atau chromosom umumnya berupa translokasi resiprokal, yaitu pertukaran timbale balik letak gen atau chromosom pada lengan chromosom satu dengan lainnya, tanpa ada kehilangan gen. Sebagian dari lengan chromosom itu pindah letaknya ke chromosom lain. Translokasi ini menimbulkan perubahan ekspresi gen.

b.      Kehilangan, tambahan atau inaktivasi gen

Kehilangan (deletion), tambahan (addition) atau inaktivasi gen akan mengakibatkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak terkendali dan diferensiasi sel yang jelek.

c.       Amplifikasi gen

Pada amplifikasi gen terdapat kenaikan jumlah DNA pada chromosom pada region tertentu. Amplifikasi gen dapat ditunjukkan dengan adanya :

1)      Pewarnaan regio yang homogen (HSR)

2)      Band yang abnormal (ABR)

3)         Pewarnaan ganda (DM)

Spektrum neoplasma sangat luas. Secara sederhana dikenal sel neoplasma jinak  yang kerusakan gennya ringan serta terbatas sehingga sel-sel neoplasma jinak masih mirip dengan sel normal asalnya dan sel-sel neoplasma ganas atau kanker yang kerusakannya berat serta luas sehingga sel-selnya menyimpang jauh dari sel normal asalnya (anaplastik). 

Selain karena mutasi gen, transformasi sel normal dapat juga terjadi karena induksi karsinogen. Fase induksi dibagi menjadi fase: inisiasi, promosi, konversi, progresi, sehingga timbul sel kanker.

3.      DD dari kasus diatas serta definisi, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, penegakkan diagnosis, pengobatan, dan prognosis

LIPOMA

Lipoma merupakan tumor jaringan lunak (soft tissue tumor) yang paling umum dijumpai. Lipoma adalah suatu gumpalan lemak lembut. Ini merupakan suatu tumor jinak ( non-cancerous) pertumbuhan yang tersusun dari sel lemak yang terkumpul bersama-sama di bawah kulit. Lipoma dapat terjadi di bagian manapun dari badan, di mana ada sel lemak. Lipoma sering terbentuk di dalam lapisan lemak di bawah kulit. Lipoma memiliki variasi dalam ukuran, dari ukuran kacang polong sampai beberapa centimeter garis tengahnya. Lokasi yang paling umum terdapat lipoma adalah pada atas bahu, dada dan punggung, tetapi daerah lain di kulit dapat berkembang juga suatu lipoma. Tumor ini jarang berubah menjadi tumor ganas. Lipoma lebih sering ditemukan pada wanita.

Lipoma ditemukan pada semua umur tetapi biasanya ditemukan antara umur 40 dan 60 namun juga dapat dijumpai pada anak-anak.

Penyebab

Tidak selalu jika kita mempunyai orangtua atau leluhur yang mempnyai lipoma, maka kita akan mempunyai lipoma juga. Namun ada suatu sindrom yang disebut hereditary multiple lipomatosis, yaitu seseorang yang mempunyai lebih dari 1 lipoma pada tubuhnya.

Gejala Klinis

Lipoma bersifat lunak pada perabaan, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. pertumbuhannya sangat lambat dan jarang sekali menjadi ganas. Lipoma kebanyakan berukuran kecil, namun dapat tumbuh hingga mencapai lebih dari diameter 6 cm. Lipoma biasanya muncul tanpa nyeri, bulat, mudah bergerak atau mobil, dengan karakteristik lembut. Kulit tampak normal, lipoma umumnya didiagnosa dengan penampakan klinisnya.

Manifestasi Klinis:

Lipoma seringkali tidak memberikan gejala (asymptomatic).

Gejala yang muncul tergantung dari lokasi, misalnya:
• Pasien dengan lipoma kerongkongan (esophageal lipoma) dapat disertai obstruction, nyeri saat menelan (dysphagia), regurgitation, muntah (vomiting), dan reflux. Esophageal lipomas dapat berhubungan dengan aspiration dan infeksi saluran pernapasan yang berturutan (consecutive respiratory infections).
• Lipoma di saluran napas utama (major airways) dapat menyebabkan gagal napas (respiratory distress) yang berhubungan dengan gangguan bronkus (bronchial obstruction). Pasien datang dengan lesi parenkim (parenchymal lesions) atau endobronchial.
• Lipoma juga sering terjadi pada payudara, namun tak sesering yang diharapkan mengingat luasnya jaringan lemak.
• Lipoma di usus (intestines), misalnya: duodenum, jejunum, colon dapat menyebabkan nyeri perut (abdominal pain) dari obstruksi atau intussusception, atau dapat menjadi jelas melalui perdarahan (hemorrhage).
• Lipoma jantung (cardiac lipomas) terutama berlokasi di subendocardial, jarang intramural, dan normalnya tidak berkapsul (unencapsulated). Terlihat sebagai suatu massa kuning di kamar/bilik jantung (cardiac chamber).
• Lipoma juga dapat muncul di jaringan subkutan vulva. Biasanya pedunculated dan dependent.

Penatalaksanaan

Pada dasarnya lipoma tidak perlu dilakukan tindakan apapun, kecuali berkembang menjadi nyeri dan mengganggu pergerakan. Biasanya seseorang menjalani operasi bedah untuk alasan kosmetik. Operasi yang dijalani merupakan operasi kecil, yaitu dengan cara menyayat kulit diatasnya dan mengeluarkan lipoma yang ada. Namun hasil luka operasi yang ada akan sesuai dengan panjangnya sayatan.

1.      TEHNIK NON EKSISI

Perawatan non eksisi dari lipoma, yang saat ini umum dilaksanakan adalah injeksi steroid dan

Injeksi steroid menyebabkan atrofi lemak yang bersifat local, kemudian lipoma mulai mengecil (atau jarang kemudian hilang secara permanent). Injeksi baik dilakukan pada lipoma dengan diameter kurang dari 1 inchi. Perbandingan 1:1 campuran antara lidocain dan triamcinolone acetonide (kenacort), dalam dosis 10 mg per mL, diinjeksikan pada tengah lesi, prosedur ini dilakukan beberapa kali dengan interval bulan. Volume steroid tergantung pada ukuran lipoma, rata-rata 1-3 mL dari total yang diinjeksikan. Jumlah injeksi tergantung dari respon yang dihasilkan, yang diharapkan muncul dalam 3-4 minggu. Komplikasi amat jarang apabila injeksi memenuhi prosedur yaitu : jumlah yang sesuai dosis, menempatkan jarum sehingga terletak pada tengah-tengah lipoma.

2.      TEHNIK EKSISI

Perawatan ini dilakukan dengan operasi Lebih besar lipoma terbaik dipindahkan secara pembedahan dengan menggunting mereka ke luar lewat bius lokal. Lipoma hilang setelah pembedahannya.

Orang – orang yang memiliki lipoma pada umumnya tidak memerlukan perawatan medis. Jika mereka tidak ingin diganggu oleh lipoma yang berkembang, kemudian yang terbaik hanya untuk meninggalkannya sendiri. Bagaimanapun, sebagian orang menganggap lipoma itu tidak enak dipandang. Oleh karena itu, mereka memindahkan lipoma untuk alasan kecantikan. Sesungguhnya suatu lipoma perlu untuk dipindahkan jika sudah menyebabkan gejala seperti tekanan.

Kadang-kadang suatu lipoma di dalam badan dipindahkan untuk memperhatikan di bawah mikroskop untuk meyakinkan pertumbuhannya itu sehingga dapat dideteksi adalah suatu lipoma dan bukan sesuatu yang lebih serius. Lipoma adalah suatu gumpalan lemak yang pada umumnya tidak menyebabkan gejala atau permasalahan. Kebanyakan lipoma adalah kecil dan lebih baik ditinggalkan sendiri.Tehnik eksisi lipoma menghasilkan penyembuhan lipoma yang baik dan permanen. Sebelum pembedahan, sangat membantu sekali untuk mengambar lokasi pembedahan dan perencanaan eksisi menggunakan penanda pada permukaan kulit.

Gambaran luar dari tumor membantu dalam menentukan margin, yang akan menunjukkan lokasi anestesi. Eksisi dari kulit membantu untuk mendapatkan penyembuhan yang baik secara kosmetik.

Kulit kemudian didesinfeksi dengan betadine (povine iodine) atau solution chlorhexidine (betasept), usahakan tidak menghapus gambaran yang kita buat. Area ditutup dengan duk steril. Dimasukkan anestesi local yaitu lidocain 1 atau 2 persen dengan campuran adrenalin, biasanya menggunakan blok anestesi, Anestesi infiltrasi pada jaringan sub kutan pada sekeliling lapangan pandang menciptakan anestesi sebidang field block.

Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma mammae adalah tumor neoplasma jinak payudara yang terdiri dari campuran elemen kelenjar (glandular) dan elemen stroma (mesenkhimal), yang terbanyak adalah komponen jaringan fibrous.

Neoplasma jinak ini paling sering terjadi pada wanita muda, umumnya 20 tahun pertama setelah pubertas. Tumor ini ternyata lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam dan terjadi pada umur yang lebih muda. Tumor multiple ditemukan pada 10-15% pasien.

Fibroadenoma merupakan tumor jinak yang memperlihatkan adanya proses hyperplasia atau proliferatif pada satu unit ductus terminalis. perkambangannya dianggap suatu kelainan dari perkembangan normal. Penyebab tumor ini tidak diketahui. Sekitar 10% fibroadenoma menghilang mendadak tiap tahunnya dan kebanyakan berhenti bertumbuh setelah mencapai ukuran 2-3 cm.

Fibroadenoma yang sering ditemukan berbentuk bundar atau oval, tunggal, relative mobile, dan tidak nyeri. Massa berukuran diameter 1-5cm. Biasanya ditemukan secara tidak sengaja. Diagnosis klinis pada pasien muda biasanya tidak sulit ditegakkan. Pada wanita diatas umur 30 tahun, tumor fibrocystic dan karsinoma payudara perlu dipertimbangkan. Kista dapat diidentifikasi dengan aspirasi atau ultrasonography. Fibroadenoma tidak normal terjadi setelah menopause namun mungkin dapat muncul setelah pemberian terapi sulih hormone.

  Etiologi dan Epidemiologi

Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Biasanya ukurannya akan meningkat pada saat menstruasi atau pada saat hamil karena produksi hormon estrogen meningkat. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas. Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSWBreats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil di banding pada usia muda.

Gejala Klinis:

1.      Ada bagian yang menonjol ke permukaan

2.      Ada penekanan pada jaringan sekitar

3.      Ada batas yang tegas

4.      Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa (Giant Fibroadenoma)

5.      Memiliki kapsul dan soliter

6.      Benjolan dapat digerakkan

7.      Pertumbuhannya lambat

8.      Lebih sering tidak disertai rasa nyeri, hubungan dengan siklus menstruasi sangat variatif

9.      Dapat single atau multiple, pada satu payudara atau kedua payudara

Pemeriksaan Dan Diagnosis

Anamnesis:

         Merasa ada benjolan di payudara yang sudah cukup lama diketahui

         Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada hubungan dengan menstruasi, benjolan di payudara terasa mobile (dapat  lari-lari)

         Usia muda (aqil baliq-30 tahun)

Pemeriksaan Fisik:

         Biasanya benjolan tidak terlalu besar

         Dapat tunggal atau multiple

         Pada palpasi: teraba tumor padat-kenyal, berbatas tegas, permukaan halus meskipun kadang-kadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak nyeri tekan, dapat tunggal atau multiple dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila ipsilateral.

Pencitraan:

            Pada USG payudara akan terlihat massa yang homogen, berbatas tegas dengan halo sign, dengan internal echo yang normo atau hiper. Pada pemeriksaan mammogram, fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas dengan ukuran 4 hingga 100 mm. Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang kasar yang menandakan adanya infark atau involusi. Kalsifikasi berguna untuk mendiagnosis massaini, namun biasanya, kalsifikasi ini menyerupai suatu keganasan mikrokalsifikasi.

Diagnosis

            Cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pencitraan (USG) diperlukan pada keadaan kecurigaan pada tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari 1 (multiple).

Penatalaksanaan Terapi

Eksisi dan pemeriksaan histopatologis atas specimen operasi. Tindak Lanjut (Follow Up) Penting untuk mengetahui diagnosis patologis dan kemungkinan terjadinya kekambuhan atau tumbuhnya tumor baru.

    Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik. Eksisi atau membuang tumor dengan vacuum-assisted core needledapat dilakukan jika diagnosis belum pasti. Pada suatu penelitian di tahun 2005, cryoablasi, atau pembekuan fibroadenoma, sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan. Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti. Setelah pengamatan, keuntungan cryoablasi masih belum jelas. Biasanya tidak dapat dibedakan antara fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

CARCINOMA MAMMAE

Pengertian

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber:Harianto,dkk)

Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :

1. Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun.
2. Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun)
3. Wanita yang belum mempunyai anak
Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.
4. Kehamilan dan menyusui
Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.
5. Wanita gemuk
Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.
6. Preparat hormon estrogen
Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.
7. Faktor genetik
Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 – 3 x lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. (Erik T, 2005, hal : 43-46)

 Insiden

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring

Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2 tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim.

Patofisiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya lainnya.

Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor “Estrogen Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy). (Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1589)

 Gejala klinik

Gejala-gejala kanker payudara antara lain, terdapat benjolan di payudara yang nyeri maupun tidak nyeri, keluar cairan dari puting, ada perlengketan dan lekukan pada kulit dan terjadinya luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama, rasa tidak enak dan tegang, retraksi putting, pembengkakan lokal. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, Harianto, dkk)

Gejala lain yang ditemukan yaitu konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. (Erik T, 2005, hal : 42)

 Klasifikasi kanker payudara

1. Tumor primer (T)
1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
2. To : Tidak terbukti adanya tumor primer
3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
4. T1 : Tumor < 2 cm
T1a : Tumor < 0,5 cm
T1b : Tumor 0,5 – 1 cm
T1c : Tumor 1 – 2 cm
5. T2 : Tumor 2 – 5 cm
6. T3 : Tumor diatas 5 cm
7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit.
T4a : Melekat pada dinding dada
T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit
T4c : T4a dan T4b 
T4d : Mastitis karsinomatosis

2. Nodus limfe regional (N)
1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.
N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.
N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

3. Metastas jauh (M)
1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan
2. M0 : Tidak ada metastase jauh
3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

Stadium kanker payudara

Faktor prognostik terpenting untuk kanker payudara adalah ukuran tumor primer, metastasis ke kelenjar getah bening, dan adanya lesi di tempat jauh. Faktor prognostik lokal yang buruk adalah invasi ke dinding dada, ulserasi kulit, dan gambaran klinis karsinoma peradangan. Gambaran ini digunakan untuk mengklasifikasikan perempuan ke dalam kelompok prognostik demi kepentingan pengobatan, konseling, dan uji klinis. Sistem penentuan stadium yang tersering digunakan telah dirancang oleh American Joint Committee on Cancer Staging dan International Union Against Cancer, seperti terlihat berikut ini. Harapan hidup 5 tahun untuk perempuan berkisar dari 92% untuk penyakit stadium 0 hingga 13% untuk penyakit stadium IV.

American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma

Stadium 0          DCIS (termasuk penyakit Paget pada puting payudara) dan LCIS

Stadium I          Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah bening negatif.

Stadium IIA      Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis kelenjar(-kelenjar) getah bening atau karsinoma invasif lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening negatif.

Stadium IIB      Karsinoma invasif berukuran garis tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar (-kelenjar) getah bening positif atau karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa ketelibatan kelenjar getah bening.

Stadium IIIA    Karsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah bening terfiksasi (yaitu invasi ekstranodus yang meluas di antara kelenjar getah bening atau menginvasi ke dalam struktur lain) atau karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis kelenjar getah bening nonfiksasi.

Stadium IIIB     Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit satelit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar (-kelenjar) getah bening mamaria interna ipsilateral

Stadium IV       Metastasis ke tempat jauh

 Pemeriksaan diagnostic
1) Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
2) Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.
3) CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
4) Sistologi biopsi aspirasi jarum halus
5) Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.
(Michael D, dkk, 2005, hal : 15-66)

Pencegahan

Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. 

Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut : 

1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter. 
2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara. 
3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi. 
4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri. 

5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. 
6. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan (www.vision.com jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Ramadhan)

Penanganan

Pembedahan
1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).
2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.
3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial
1) Mastektomi radikal
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.
2) Mastektomi radikal yang diperluas
Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

Non pembedahan
1. Penyinaran
Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila.
2. Kemoterapi
Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.
3. Terapi hormon dan endokrin
Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.
(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1596 - 1600)

Tumor Phyllodes

PENDAHULUAN

Varian jarang fibroadenoma, cystosarcoma phyllodes bertanggung jawab untuk kurang dari1% dari semua lesi jinak dan ganas payudara. Namanya salah karena ia jarang ganas dan biasanya tidak kistik. Asalnya bisa dari fibroadenoma selular yang telah ada yang sekarangmengandung satu atau lebih komponen asal mesenkim.

Cystosarcoma phyllodes adalah jarang, terutama tumor jinak yang terjadi hampir semata-mata pada payudara wanita. Namanya berasal dari kata Yunani sarcoma, yang berarti tumor  berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Dengan nyata sekali, tumor menampilkankarakteristik yang besar, sarkoma ganas, mengambil tampilan seperti-daun ketika dipotong,dan menampilkan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara histologis (karena itunamanya). Karena sebagian besar tumor itu jinak, namanya dapat menyesatkan. Dengandemikian, terminologi yang disukai sekarang adalah tumor filodes.

Adalah Johann Muller yang pertama kali memberikan nama ‘cystosarcoma phyllodes’ padatahun 1838, karena tumor ini seringkali kistik dan secara klasik memiliki proyeksi sepertidaun ke dalamnya. Sementara istilah-istilah ini deskriptif dengan tepat, istilah ‘sarkoma’tidak dibenarkan dalam mayoritas kasus, maka saran bahwa istilah ‘tumor filodes’ diganti,dengan istilah ‘sarkoma filodes’ terbatas pada sebagian kecil yang membenarkan penunjukanini atas dasar histologis atau oleh perilaku klinis. Ini adalah kondisi lain dimana kebingunganmerajalela, dan banyak lagi kesalahan harus ditujukan terhadap terminologi yang tidak tepat.Semenjak tumor tidak kistik maupun sarkoma, ‘cystosarcoma’ harus ditinggalkanmendukung tumor filodes (jinak) atau sarkoma filodes (ganas). Kasus ini juga dijabarkanoleh Azzopardi.

DEFINISI

Sebuah tipe tumor yang ditemukan di jaringan payudara atau prostat. Biasanya besar sekalidan berkembang dengan cepat. Tumor ini mungkin saja benigna (bukan kanker) atau maligna(kanker) dan bisa menyebar ke bagian lain tubuh. Juga disebut CSP atau tumor filodes.

Sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular payudara. Ditandaidengan pembesaran cepat massa bergerak-keras asmiteris. Secara histologis tampak seperticelah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel.

SINONIM

Cystosarcoma phylloides, cystosarcoma phyllodes , tumor filodes.

ETIOLOGI

Etiologi cystosarcoma phyllodes tidak diketahui.

Tumor filodes secara nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filodes berkembang dari fibroadenoma ataukeduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor filodes dapat muncul de novo ,tidaklah jelas. Noguchi dan kolega telah mempelajari pertanyaan ini dengan analisis klonaldalam tiga kasus dimana fibroadenoma dan tumor filodes diperoleh berurutan dari pasienyang sama. Pada masing-masing kasus, kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alelinaktif yang sama. Mereka berargumen dengan meyakinkan bahwa tumor filodes memilikiasal yang sama dengan fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang menjaditumor filodes.

Studi menarik oleh Yamashita dkk, mengamati immunoreactive endothelin 1 (irET-1), contoh perilaku dimana ilmu pengetahuan moderen menjelaskan mekanisme yang akan dengan pastiterbukti penting dalam memahami kedua fungsi normal payudara dan patologi, sementaramemungkinkan pergeseran dalam penekanan dari model Rodentia ke studi manusia. Level jaringan irET-1 diukur dengan ekstrak dari 4 tumor filodes dan 14 fibroadenoma.  Immunoreactive endothelin 1 dapat dibuktikan dalam semua kasus, namun levelnya jauhlebih tinggi pada tumor filodes dibandingkan pada fibroadenoma.  Endothelin 1 pada prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi lainnya. Ia menyebabkan stimulasi sederhana DNA fibroblas payudara, namun dapat digabungkandenga insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak terdapat pada sel epitel payudara normal, namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada permukaan sel stroma normal. Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-selstroma tumor filodes namun sel-sel Immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filodes.Dengan demikian hal tersebut menyediakan kemungkinan mekanisme parakrin padastimulasi pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor filodes.

Apa yang penting adalah bahwa tumor filodes tidak seharusnya dibingungkan dengansarkoma murni (tanpa elemen epitel sama sekali), untuk memiliki tingkat lebih besar padakeganasan dan gumpalan keduanya sama-sama bisa mengaburkan sifat jinak dasar kebanyakan tumor filodes. Imunositokemistri dan mikroskop elektron memperlihatkan bahwasel stroma pada kedua tumor filodes jinak dan ganas merupakan campuran dari fibroblas danmiofibroblas. Teknik-teknik ini membebaskan perbedaan dari leiomiosarkoma dan mioepitelioma, yang dapat menyerupai tumor filodes menunjukkan reaksi yang sama sekali berbeda.

PATOFISIOLOGI

Tumor filodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling sering terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor payudara. Tumor ini memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif  besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah dilaporkan.

FREKUENSI

Tidak ada perbedaan dalam frekuensi tumor filodes yang terlihat muncul diantara pasien- pasien dari Amerika Serikat dan pasien-pasien dari negara lain. Tumor filodes diperkirakan sekitar 1% dari total neoplasma payudara.

MORTALITAS/MORBIDITAS

Karena data yang terbatas, persentase tumor filodes jinak dibanding ganas tidak terdefenisidengan baik. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa sekitar 80-95% tumor filodes adalah jinak dan itu sekitar 10-15% adalah ganas.

Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Sayangnya, gambaran patologis tumor filodes tidak selalumeramalkan perilaku klinis neoplasma; karenanya pada beberapa kasus terdapat tingkatketidakpastian tentang klasifikasi lesi.

Ciri-ciri tumor filodes maligna adalah sebagai berikut:

·         Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal

·         Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang, jantung, danhati

·         Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal

·         Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal

·         Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi

·         Kasarnya 30% pasien dengan tumor filodes maligna meninggal karena penyakit ini.

RAS, JENIS KELAMIN DAN USIA

Predileksi tampaknya tidak ada untuk tumor filodes. Tumor filodes muncur hampir secara eksklusif pada wanita. Laporan kasus jarang telahdijelaskan pada pria.

Tumor filodes dapat terjadi pada segala usia; namun usia pertengahan adalah dekade kelima kehidupan.

Beberapa fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor filodes secarahistologis; namun, mereka berperilaku jinak sama seperti fibroadenoma lainnya.

GAMBARAN KLINIS

Haagensen melaporkan kira-kira satu tumor filodes untuk setiap 40 fibroadenoma. Distribusi usia luas, dari 10-90 pada seri Haagensen dari 84 pasien, namun dengan mayoritas antara 35dan 55 tahun. Tumor bilateral sangat jarang, meskipun sebuah kasus luar biasa dari tiga buah tumor terpisah pada jaringan payudara ektopik aksila bilateral juga payudara normal telah dilaporkan. Tumor filodes jarang pada pasien dibawah usia 20 tahun, ketika muncul untuk memberikan reaksi terutama dengan cara jinak, tanpa memperhatikan corak histologis. Juga telah dijelaskan dalam kelenjar mirip mammae di vulva, payudara pria dan di prostat danvesikula seminalis.

Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran besar sebelum pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar. Hal ini disebabkan mereka khususnya tidak invasif; besarnya tumor dapat menempati sebagian besar payudara, atauseluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun masih memperlihatkansejumlah mobilitas pada dinding dada.

Anamnesa

·         Pasien khususnya muncul dengan massa payudara keras, bergerak, berbatas jelas,tidak lunak 

·         Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam beberapaminggu sebelum pasien mencari perhatian medis

·         Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit

·         Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan, dannyeri tulang.

Pemeriksaan fisik 

·         Disadari adanya massa payudara keras, bergerak, berbatas-jelas, tidak lunak 

·         Secara ganjil, cystosarcoma phylloides cenderung melibatkan payudara kiri lebihsering dibandingkan payudara kanan

·         Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk memperlihatkan vena payudara yang mendasarinya

·         Temuan fisik (misal, adanya massa bergerak dengan batas jelas) mirip dengan yangada pada fibroadenoma

·         Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar danmemperlihatkan pertumbuhan yang cepat

·         Temuan mamografi (misal, tampilan kepadatan bundar dengan batas halus) jugaserupa dengan yang terdapat fibroadenoma

·         Tumor maligna rekuren terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal

·         Paru merupakan tempat metastase paling sering, diikuti oleh tulang, jantung dan hati

·         Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera beberapa bulansampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal

·         Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal

·         Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi

·         Hitungan kasar 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal karena penyakit ini.

1.      PERILAKU TUMOR 

Sementara tumor filoides memperlihatkan kecenderungan jelas untuk berulang secara lokal jika dieksisi dengan batas dekat, metastasis lokal atau jauh adalah jarang. Faktanya, tumor-tumor tersebut dinilai sebagai jinak setelah studi histologis menyeluruh dapat diharapkanmemiliki prognosis yang baik, khususnya jika pada awalnya diterapi dengan eksisi komplit.Tumor yang secara histologi maligna (sarkoma filoides) tidak dapat diprediksi perilakunya.Studi pusat-tunggal dari 32 kasus memberikan indikasi perilaku yang wajar. Tumor-tumor  jinak tidak memperlihatkan rekurensi jika dieksisi komplit, namun setengahnya (6 dari 13)yang dieksisi tak-komplit mengalami rekurensi lokal. Tidak terdapat rekurensi yang terlihatsetelah eksisi komplit pada empat batasan dan empat tumor maligna, namun eksisi tak komplit tumor maligna mengarah pada penyakit dinding dada tak-terkontrol.

Pada umumnya, rekurensi lokal tumor jinak tetap jinak, namun transformasi ke malignansidapat terjadi dan ledakan malignansi telah dilaporkan setelah 15 episode rekurensi lokal jinak.

Prognosis menyenangkan secara keseluruhan terlihat pada seri Haagensen, dimana hanyaempat dari 84 pasien yang diketahui mengalami metastase. Sementara kita menemukanrekurensi lokal pada pasien, tak satupun yang mengalami metastase. Seri terbaru 66 kasusdari Mayo Clinic menegaskan bahwa yang paling berperilaku derajat-rendah, tumor non-metastasis, namun baik evaluasi histologis maupun analisis DNA dengan aliran sitometrimemberikan penilaian perilaku yang dapat dipercaya pada tumor individual.

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa digunakan untuk mendiagnosa cystosarcoma.

Studi Pencitraan

Meski mamografi dan ultrasonografi umumnya penting dalam diagnosis lesi payudara, namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan cystosarcoma phyllodes jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari fibroadenoma. Dengan demikian, temuan padas tudi pencitraan bukanlah diagnosis pasti dari cystosarcoma phyllodes.

Prosedur

·         FNA untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak memadai untuk diagnosis tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan lesi dari sebuah fibroadenoma

·         Biopsi payudara eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides

Temuan histologis

Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya, tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik dengan perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu diamati pada bentuk malignacystosarcoma phylloides. Secara ultra-struktural, pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma.

PENATALAKSANAAN

Usia penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 20, semuanya harus diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir selalu berperilaku dalam sikap jinak.

Sitologi aspirasi dapat memberi kesan diagnosis tumor filoides namun histologi yang lebih tepat pada biopsi jarum inti dibutuhkan sebelum merencanakan pengobatan.

Situasinya kurang jelas pada pasien yang lebih tua. Beberapa dokter bedah memiliki pengalaman cukup untuk menjadi dogmatis mengenai manajemennya. Haagensen melaporkan satu dari seri terbesar, dan merekomendasikan eksisi lokal luas sebagai pendekatan primer pada penanganan tumor filoides jinak. Dia memiliki angka rekurensi lokalsebesar 28% diantara 43 pasien yang ditangani dengan eksisi lokal, dengan follow-up minimal 10 tahun. Namun hanya 3 dari rekurensi tersebut yang menuntut mastektomisekunder, dan tak satupun yang meninggal akibat tumor ini. Hanya 1 dari 21 pasien yangditerapi dengan mastektomi (simpel atau radikal) mengalami rekurensi lokal; ini adalahsarkoma filoides yang dengan cepat menimbulkan metastasis lokal dan sistemik. Angkarekurensi lebih tinggi untuk tumor filoides jinak dibandingkan ganas telah dilaporkan dalamsejumlah seri, mencerminkan pendekatan bedah yang lebih sederhana untuk tumor-tumor yang diperkirakan kurang serius.

Jelas bahwa eksisi tak-komplit merupakan penentu utama rekurensi pada lesi jinak danmenengah. Mengapa rekurensi tinggi dilaporkan dari kebanyakan seri sementara hal ini begitu baik diperlihatkan? Ada dua alasan utama: kegagalan untuk mengantisipasikemungkinan tumor filoides dan kegagalan mendefinisikan tenik yang akan meyakinkaneksisi komplit. Yang pertama dapat dijumpai hanya dengan kecurigaan tingkat tinggi, dan penilaian rangkap tiga pada semua massa sebelum pembedahan. Khususnya penting untuk menghindari biopsi eksisi sebagai prosedur diagnostik karena hampir tidak mungkinmempengaruhi batas eksisi tegas dari rongga biopsi, dimana hal ini dilakukan sebagai prosedur primer sementara tumor masih in situ. Untuk alasan ini, diagnosis histologis harusdibuat dengan biopsi jarum-inti, atau setidaknya tidak ada prosedur lebih besar selain biopsi insisi.

Eksisi makroskopik komplit, dengan usulan batas 1 cm, dapat dipastikan dengan teknik yangtepat. Dengan teknik eksisi biasa sementara menempatkan traksi pada massa, mudah untuk melakukan diseksi terlalu dekat ke tumor pada beberapa titik diseksi. Cara yang dapatdipercaya untuk menghindari hal ini adalah agar dokter bedah menempatkan jari-jari kiri pada massa, dan memotong diluar jari, dengan traksi hanya pada jaringan payudarasekitarnya.

Untuk lesi kecil dimana diagnosis diusulkan oleh penilaian rangkap tiga atau tampilanmakroskopik (lunak, coklat, tampilan berdaging), tumor harus dieksisi dengan batas 1-cmdari jaringan payudara normal. Jika histologinya jinak, hal ini merupakan penatalaksanaanyang cukup, dengan eksisi quadrantic (seperempat-lingkaran) untuk lesi menengah. Dimanadiagnosis pertama kali dikenali pada pemeriksaan histologi dari spesimen biopsi eksisi, eksisi quadrantic jaringan parut direkomendasikan dengan maksud memastikan bersihan lokal yangmemenuhi syarat. Untuk lesi besar dan lesi rekuren, pembersihan yang baik pasti melibatkanmastektomi mendekati-total dan kami lebih menyukai mastektomi sederhana, denganrekonstruksi menengah yang seharusnya diharapkan pasien. Terdapat beberapa buktimeningkatnya insiden karsinoma payudara yang berhubungan, serentak atau selanjutnya, pada pasien dengan tumor filoides dan hal ini merupakan alasan tambahan untuk follow-up jangka panjang yang teliti terhadap pasien-pasien yang demikian.

Terapi Bedah

Pada kebanyakan kasus cystosarcoma phylloides, melakukan eksisi luas normal, dengan lingkaran jaringan normal. Tidak terdapat aturan tentang besarnya batas. Namun, batas 2 cmuntuk tumor kecil (< 5 cm) dan batas 5 cm untuk tumor besar (> 5 cm) telah dianjurkan.

Lesi tidak seharusnya “dikupas keluar”, seperti yang mungkin dilakukan dengan fibroadenoma, atau angka rekurensi tanpa dapat diterima jadi meningkat.

·         Jika tumor terhadap rasio payudara cukup tinggi untuk menghindarkan hasil kosmetik yang memuaskan dengan eksisi segmental, mastektomi total, dengan atau tanparekonstruksi, adalah sebuah alternatif.

·         Prosedur yang lebih radikal tidak secara umum dibenarkan.

·         Melakukan diseksi nodus limfatikus aksila hanya untuk nodus yang dicurigai secaraklinis. Namun, sebenarnya semua nodus ini reaktif dan tidak mengandung sel-selmaligna.

KOMPLIKASI

Seperti kebanyakan operasi payudara, komplikasi paska operasi dari penatalaksanaan bedahtumor filoides termasuk berikut ini:

·         Infeksi

·         Pembentukan seroma

·         Rekurensi lokal dan/atau jauh

PROGNOSIS

·         Meskipun cystosarcoma phylloides dianggap sebagai tumor jinak secara klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada, khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor setelah pengobatan awal denganeksisi lokal luas, yang rekuren secara lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total.

·         Penyakit metastase khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang.

·         Sajian klinis beragam

ü  Jika tumor jinak, prognosis jangka panjang baik sekali mengikuti eksisi lokalyang memadai

ü  Jika tumor berulang secara lokal setelah eksisi, eksisi lokal berikutnya atau mastektomi total khususnya kuratif.

DAFTAR PUSTAKA

 http://www.labtestsonline.org/understanding/conditions/testicular.html

http://emedicine.medscape.com/article/120858-overview

http://www.medhelp.org/posts/Urology/Gynecomastia-and-cancer-of-the-testies/show/912913

Aim Umme. Rahman, SZ (Des 2009). "ginekomastia: Sebuah ADR akibat interaksi obat." :. India 286-7 J Pharmacol. 41 (6). DOI : 10.4103/0253-7613.59929.

Bland KI, Verenidis MP, Edwar M. Copeland EM. Breast. In : Schwartz’s Principle of Surgery. 7th ed. New York. Mc Graw Hill International. 1999; 533-99.

Pisi Lukito dkk. Kelainan Fibrokistik Dalam: Sjamsuhidajat, Wim de

            Jong penyunting Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 1997; 512-55

Iglehart JD. The Breast. In : Sabiston’s Textbook of Surgery. 14th ed.

Philadelphia. WB Saunders. 1991; 510-50.